Autisme, ADHD, skitzofreni – fællestræk, dimensionelle tilgange frem for kategoriske

Når man undersøger neuropsykiatriske lidelser som ADHD, autisme og skizofreni, er det klart, at der findes betydelige overlap i både genetik, hjernestruktur, kognitive profiler og tidlig udviklingsmæssig sårbarhed. I de seneste år er der faktisk kommet en del forskning, der peger på, at disse diagnoser ikke er strengt adskilte “kasser”, men snarere udtryk for forskellige manifestationer af underliggende neurobiologiske og udviklingsmæssige processer. Alligevel opretholder vi i praksis en relativt skarp opdeling mellem dem, hvilket primært skyldes historiske, kliniske og praktiske årsager samt forskelle i symptomatisk profil og behandlingsbehov.

Genetisk og neurobiologisk overlap

Adskillige genomiske studier, herunder store meta-analyser fra internationale forskningskonsortier (f.eks. Psychiatric Genomics Consortium), har vist, at ADHD, autisme og skizofreni deler dele af deres genetiske baggrund. Forskellige risikovarianter i gener relateret til synapsedannelse, neural signalering og hjernens udvikling ser ud til at gå på tværs af disse diagnoser. Samtidig peger neuroimaging-studier på fælles forandringer i hjernestrukturer og -netværk, særligt i områder relateret til kognition, social interaktion, eksekutive funktioner og sensorisk bearbejdning. For eksempel viser nyere undersøgelser (Cross-Disorder Group of the Psychiatric Genomics Consortium, 2019) at der er betydelig overlap i de neurale signaturer mellem disse lidelser, hvilket indikerer at underliggende mekanismer kan være delvist fælles.

Fælles udviklingsbiologisk grundlag

Autisme, ADHD og skizofreni har alle en markant udviklingsmæssig komponent. De starter ofte i barndommen eller ungdomsårene (eller viser sig i det mindste som subtile træk tidligt), og der er en voksende erkendelse af, at disse diagnoser repræsenterer forskellige “forgreninger” på et udviklings-neuropsykiatrisk spektrum. Man taler i stigende grad om dimensionelle tilgange frem for kategoriske; med andre ord kan man forestille sig et kontinuum, hvor forskellige genetiske og miljømæssige påvirkninger i løbet af den tidlige hjerneudvikling kan føre til forskellige, men beslægtede, symptombilleder.

Hvorfor betragtes de så ikke som del af den samme suppe?

Symptommæssige og kliniske forskelle: Selvom der er overlap, er de kliniske profiler ganske forskellige. Mange der er svært syge af de lidelser er let at identificere og karakterisere. Det springer i øjnene og det er styrken ved vores kategorisering.

ADHD karakteriseres typisk af opmærksomhedsproblemer, impulsivitet og hyperaktivitet, autisme af kernevanskeligheder inden for social interaktion, kommunikation og fleksibilitet i tanke- og adfærdsmønstre, og skizofreni af psykotiske symptomer som hallucinationer og vrangforestillinger. Disse symptommæssige særtræk fører til forskellige behandlingsbehov, hvilket i praksis motiverer særskilte diagnoser. Man kan sige, at selvom roden har fælles træk, så er “grenene” så forskellige, at det giver mening at opfatte dem som selvstændige kategorier i en klinisk kontekst.

Historisk og diagnostisk tradition: Nutidens diagnosesystemer (ICD, DSM i europa) er opstået historisk via forsøg på at kategorisere synlige og karakteristiske symptomer. Fagfolk har i årtier lært at skelne mellem disse lidelser på baggrund af observerbar adfærd og patienthistorier. Denne tradition er dybt rodfæstet i klinisk praksis og forskningsprotokoller. Diagnoserne er blevet operationaliseret for at skabe en fælles referenceramme for kommunikation blandt klinikere og forskere. Derfor er der en indbygget “strukturel træghed” i at foretage en radikal ændring, hvor man pludselig i stedet betoner lighederne fremfor forskellene.

Behandling og pædagogiske hensyn: På det praktiske plan kræver børn og voksne med ADHD, autisme eller skizofreni ofte vidt forskellige former for støtte, pædagogik og medicinsk behandling. For eksempel virker centralstimulerende medicin for mange med ADHD, men vil ikke nødvendigvis være hensigtsmæssig for en person med autisme, der primært kæmper med sanseintegration eller social forståelse. Og antipsykotisk medicin, ofte brugt ved skizofreni, er ikke en typisk behandlingsvej ved autisme eller ADHD (medmindre der er komorbide tilstande). Derudover kan specialpædagogiske tiltag for børn med autisme ikke umiddelbart overføres én-til-én til en person med primær ADHD-problematik. Dette praktiske aspekt fastholder et behov for adskilte diagnoser.

Fremtidige perspektiver

Der er en bevægelse inden for psykiatrien mod dimensionelle og transdiagnostiske tilgange, inspireret af forskningsprogrammer som RDoC (Research Domain Criteria) fra NIMH i USA, der forsøger at kortlægge neurokognitive og biologiske domæner på tværs af traditionelle diagnosekategorier. Denne tilgang kan i fremtiden føre til en bedre forståelse af de fælles rødder og overlappende mekanismer. På sigt kunne man forestille sig, at diagnoserne bliver mindre statiske og mere dynamiske, hvor man snarere beskriver patientens profil i forhold til bestemte neurokognitive dimensioner frem for at sætte én bestemt etiket på. Men denne udvikling går langsomt, da den kræver en omvæltning af både forskningsstrukturer, uddannelsespraksis og kliniske retningslinjer.

Vi vil nedenfor skitsere hvordan disse nye tilgange ser ud til brug i et forskningsperspektiv – det kan måske lede til lidt inspiration i det kliniske felt.

RDoC

RDoC (Research Domain Criteria) er ikke et diagnosesystem i klassisk forstand, men snarere en forskningsramme udarbejdet af det amerikanske National Institute of Mental Health, som foreslår at forstå og kategorisere psykiatriske problemer efter dimensionelle, neurobiologisk funderede domæner og konstrukter fremfor traditionelle diagnosekategorier. Formålet er at skabe en mere præcis og evidensbaseret forståelse af, hvordan psykopatologiske tilstande opstår og vedligeholdes på tværs af traditionelle diagnoser.

Overordnede principper i RDoC:

Dimensionel tilgang: I stedet for at se mentale lidelser som kategoriske (enten har du en lidelse eller ej), betragtes symptomer og træk som fordelt på et kontinuum fra normal funktion til svær patologi.

Transdiagnostisk fokus: Der fokuseres på fælles underliggende neurobiologiske og kognitive mekanismer, der kan gå på tværs af flere diagnoser.

Integrering af flere analyseenheder: Man ser på genetiske, molekylære, cellulære, neurale, fysiologiske, adfærdsmæssige og selvrapporterede niveauer. Disse “units of analysis” kombineres for at forstå et givent fænomen i sin fulde kompleksitet.

Koble symptomer til neurobiologiske systemer: Målet er at identificere de neurale kredsløb og systemer, som knytter sig til bestemte kognitive, emotionelle og adfærdsmæssige funktioner eller dysfunktioner.

RDoC-Matrixen og domæner:

RDoC er struktureret i en matrix, hvor rækkerne repræsenterer bredt definerede funktionelle domæner og deres underkonstrukter, mens kolonner repræsenterer forskellige analyseenheder (fra gener til adfærd). De oprindeligt definerede domæner er:

Negative valens systemer:

Disse omhandler reaktioner på truende eller aversive stimuli.

Underkonstrukter inkluderer fx akut trussel (“fear”), potentiel trussel (“anxiety”), vedvarende trussel, tab og frustrativ ikke-belønning.

Her kigger man på neurobiologiske systemer, der regulerer respons på fare, samt adfærds- og følelsesmæssige udtryk for angst, frygt eller vedholdende uro.

Positive valens systemer:

Omhandler reaktioner på belønning og positive stimuli.

Underkonstrukter inkluderer belønningsrespons, belønningslæring og vane-dannelse.

Man studerer her dopaminerge belønningskredsløb og hvordan personer lærer af positive oplevelser, opsøger belønninger eller mister evnen til at opleve glæde.

Kognitive systemer:

Fokus på fundamentale kognitive funktioner som opmærksomhed, arbejdshukommelse, sprog, kognitive kontrolfunktioner og perception.

Her identificeres de neurale netværk, som er involveret i at behandle information, regulere opmærksomhed, eksekutive funktioner, hukommelse og problemløsning.

Systemer for sociale processer:

Handler om de neurale og kognitive processer, der muliggør social interaktion, forståelse af andre, tilknytning og social kommunikation.

Underkonstrukter kan omfatte social kommunikation, opfattelse og forståelse af andres følelser og intentioner (mentalizing), samt tilknytnings- og affilieringsprocesser.

Her ser man på hjernesystemer relateret til empati, ansigtsgenkendelse, social kognition og theory of mind.

Arousal/Regulatory systemer:

Omfatter de systemer, der regulerer vågenhed, excitabilitet, stressresponser, søvn-vågen-cyklus og homeostase.

Underkonstrukter kan fx være arousal-niveauer, stressreaktioner, søvnregulering og påvirkningen af disse på kognitiv og emotionel funktion.

Man undersøger her neurofysiologiske mekanismer, herunder det autonome nervesystem, hormonelle systemer og hjernestammekredsløb, der opretholder fysiologisk stabilitet.

Sansning:

Senere er der tilføjet et sjette domæne, “Sensorimotor Systems,” der fokuserer på perception og motoriske funktioner, herunder sensorisk integration, motorisk planlægning og udførelse. Områder vi i dag ved har afgørende betydning ift. ADHD og autisme, og er blevet en del af ICD diagnose systemet, men som tidligere ikke har været belyst på samme måde.

Analyseenhederne (“units of analysis”) der krydser disse domæner inkluderer:

• Gener: Genetiske varianter relateret til f.eks. receptorer, transportere, neurotrophiner.
• Molekyler: Neurotransmittere, hormoner, signalveje og øvrige molekylære mekanismer.
• Celler: Specifikke celletyper (neuroner, gliaceller) og deres funktion.
• Neurale kredsløb: Funktionelle og anatomiske netværk i hjernen, f.eks. forbindelser mellem amygdala og prefrontal cortex.
• Fysiologi: F.eks. puls, hormonniveauer, hjerneaktivitet (EEG, fMRI), hvor man måler biologiske responser.
• Adfærd: Observerbar adfærd (reaktionstider, undgåelses- eller opsøgende adfærd, sprogproduktion, social interaktion).
• Selvrapportering: Personers egne angivelser af følelser, tanker, perceptioner og symptomer.

Konkluderende: RDoC foreslår således, at man erstatter de traditionelle, kategori-baserede diagnosekriterier (som i DSM eller ICD) med et sæt dimensionelle forskningskriterier, der ser på underliggende systemer og processer. I stedet for at spørge “har denne person angstlidelse X eller autisme Y?”, spørger RDoC “hvordan fungerer personens negative valenssystem?”, “hvordan ser personens sociale kognition ud på tværs af multiple analyseenheder?” og “hvilke biologiske mekanismer ligger til grund for disse træk?”

Derved tilbyder RDoC en værktøjskasse til at kortlægge psykopatologi i et biologisk funderet dimensionelt rum, hvilket i sidste ende kan føre til mere målrettet, individualiseret behandling.

Denne artikel er skrevet af Søren Kramer