Af psykolog Rasmus Ahrens

Spiseforstyrrelser findes overordnet i tre udgaver: nervøs
spisevægring (anoreksi), nervøst betingede spiseanfald med efterfølgende
opkastning (bulimi) og overspisning førende til overvægt. Jeg definerer først
de tre grupper i forhold til hinanden, og siger noget om den procentvise
fordeling mellem dem. Artiklens hovedvægt ligger dog i en fremdragelse af to
forskellige perspektiver til at forklare, hvad
spiseforstyrrelser er, og hvilken funktion (eller dysfunktion), de tjener for
det mennesker, som lider af denne belastende tilstand. Samtidig gives også en
introduktion til de typer terapi, som kan anvendes i
forbindelse med spiseforstyrrelser.

Nervøs spisevægring (anoreksi)

Nervøse spiseforstyrrelser (eller anoreksi) ses, når man sulter
sig ned under 50-75% af sin normale vægt. Selv livstruende tynd ser
anorektikeren sig selv som værende fed. Kun omkring 10% af dem, som udvikler en
spiseforstyrrelse, har anoreksi. Det anslås, at helbredelsesprocenten ved
anoreksi efter et forløb på 10 år er omkring 25% – og at dødelighedsprocenten
for samme periode er på 7%. Disse nedslående tal hænger sammen med, at
anorektikere ofte er meget lidt motiverede for at komme i behandling.

Nervøst betingede spiseanfald (bulimi)

Nervøst betingede spiseanfald med efterfølgende opkastning (eller
bulimi) ses, når man overspiser og umiddelbart derefter kaster maden op eller
benytter sig af afføringsmidler. Der kan forekomme vægtsvingninger på 5-15 kg
over længere perioder, men bulimikeren er som oftest normalvægtig. Bulimi udgør
langt den største del af spiseforstyrrelser. Ved bulimi er
helbredelsesprocenten på 65 – 100%, men følger man forløbet over 10 år, sker
der en del tilbagefald. Det viser sig, at omkring 60 – 70% bliver fuldstændig
helbredt for bulimi.

Overspisning førende til overvægt

Overspisning førende til overvægt ses, når man overspiser og
derefter i perioder går på hårde faste- eller slankekure. Tvangsspiseren er
typisk overvægtig og kan have vægtsvingninger på 30-50 kg i løbet af 1 år. Kun
en lille del af dem, som lider af spiseforstyrrelser, falder i denne gruppe, og
der findes desværre ingen tal for, hvordan de klarer sig over tid.

Forklaringer på spiseforstyrrelser

Spiseforstyrrelser handler ikke om mad som sådan. Der findes ingen
enkle svar på, hvorfor nogle mennesker udvikler en spiseforstyrrelse. Det er et
samspil mellem psykologiske, social og arvemæssige faktorer. Jeg mener dog, ud
fra min erfaring med terapi med spiseforstyrrede, at der er tale om et reelt
misbrug af mad, som er udtryk for dybereliggende, følelsesmæssige problemer.
Jeg omtaler i det følgende to forklaringer på, hvad spiseforstyrrelser er for
noget.

Interpersonel psykoanalyse

Den første forklaring på spiseforstyrrelser lyder på, at misbruget
kan opfattes som en slags overlevelsesstrategi, der går ud på at dulme eller
flygte fra følelser, som er svære at rumme. Der er enighed om, at
spiseforstyrrelser kan opfattes som forsøg på at håndtere uacceptable eller
uhåndterlige følelser. Ubehagelige såvel som behagelige følelser kan mildnes,
rummes eller endda udryddes gennem planlægning af, hvad man skal spise,
overspisning og opkastning eller overdreven motion. Der er mange følelser, der
kan være svære at rumme – eksempelvis følelser i forbindelse med omsorgssvigt,
dårlig kontakt til forældre, angst for afvisning, sorg, vrede over
grænseovertrædelse, ensomhed – og endda følelser som glæde og succes.

Når følelser kan være svære at rumme, så skyldes det ofte, at man
ikke har lært, hvordan man håndterer og rummer følelser – men i stedet har lært
fra andre, at man hellere skal benægte dem. Således vil der ofte være en
tendens til, at en spiseforstyrrets forældre heller ikke har nemt ved at rumme
de følelser, der er tale om. Dette kunne eksemplificeres ved sund vrede i
forbindelse med grænsesætning. Måske man har skullet passe på sin mors
skrøbelige sind og tage sig i agt for sin far, som måske ikke har villet
acceptere nogen udfordring af sin bestemmerrolle.

De følelser, der er svære at rumme, handler ofte om tilknytning
til andre mennesker, og individualisering, som danner grundlag for identitet,
målrettet vilje og personligt ansvar. Når man har svært ved at tillade sig selv
at mærke disse typer af følelser, vil man ofte have svært ved at få tilgodeset
sine behov: alle behov dækkes med mad – hvad enten der er tale om behov for at
være tæt på andre mennesker og modtage deres interesse og omsorg, eller om der
er tale om behov for at kunne definere sig i forhold til andre mennesker og
skabe sig en identitet, der danner grundlaget for et sundt selvværd.

Det virker næsten naturligt, at mange spiseforstyrrede ikke ved,
hvorfor de er spiseforstyrrede. Det kan også virke naturligt, at de ofte er
plaget af tomhedsfølelser og ikke kender deres egne grænser – eller ved, hvad
de har lyst til (ud at over i forbindelse med mad). Dette er naturligt, fordi
en spiseforstyrrelse kan ses som et forsøg på at dulme og flygte fra sine
følelser og behov – og i det omfang det lykkes, vil man selvfølgelig ikke kende
sig selv eller kunne tilgodese sine egne behov. Hvor en spiseforstyrrelse kan
ses som et forsøg på at håndtere bestemte tunge følelser og besværlige behov,
så må det dog også anses for at være en dårlig strategi, som umiddelbart har
flere ulemper end fordele. Når dette er sagt, så skal det også siges, at
spiseforstyrrelsen måske har været den eneste mulige løsning på et tidligere
tidspunkt i ens liv. Ved en psykologs hjælp kan man dog skabe en by løsning i
ens fremtid.

Hvis man laver terapi i forbindelse med spiseforstyrrelser ud fra
denne forståelse, så handler terapien helt centralt om at skabe kontakt til
sine følelser og behov. Det er sjældent særligt effektivt at fortælle folk, at
de ikke skal være bange for deres følelser. Det er meget vigtigt, at den
spiseforstyrrede tør risikere at mærke efter og åbner øjnene for at se, at
psykologen ikke afviser dem på grund af disse følelser. Dette er langt den mest
effektive måde at opdage på, at man godt kan håndtere de typer følelser, som
man har svært ved. Dygtige psykologer kan først og fremmest skabe en stemning,
der er tryg nok til, at man tør risikere denne nye undersøgelse af sine
følelser og behov.

Den spiseforstyrrede vil ofte opleve, at vedkommende mister en del
kontrol over sit liv, når personen mærker sine følelser for første gang -
hvilket også er meget naturligt, da personen ikke tidligere har øvet sig i at
håndtere disse følelser på en god måde. Sammen med psykologen kan man dog
undersøge nye og mere adaptive måder at forvalte sine følelser og behov på, som
skaber grundlag for en meget mere holdbar livsførelse.

En rask spiseforstyrret oplever en utrolig energi i sit liv som
rask. Når al den energi, som hidtil er blevet brugt på at være optaget af mad,
bliver frigivet, ser man ofte at alle de ambitioner personen har, kan opfyldes
alene ved hjælp af dette energioverskud. For nogle vil den første periode som
rask dog være vanskelig, netop på grund af dette enorme overskud af energi – og
ikke mindst overskud af tid. Derfor er det normalt med perioder af tilbagefald
indtil den, som tidligere var spiseforstyrret, finder ud af at bruge sit
overskud konstruktivt.

Kognitiv adfærdsterapi

Den anden forklaring på spiseforstyrrelser lyder på, at den
centrale vedligeholdende faktor i spiseforstyrrelser er et dysfunktionelt
system til at vurdere selvværd. Hermed menes, at de fleste mennesker vurderer
deres værdi som mennesker på basis af en lang række variable som kvaliteten af
deres nære relationer, arbejdsindsats, evner som forælder, sportslige
præstationer og lignende. Mennesker med spiseforstyrrelser lader dog til at
vurdere deres selvværd altovervejende eller udelukkende på grundlag af deres
spisevaner, kropsfremtoning og vægt – samt deres evne til at kontrollere disse
aspekter af deres person.

Dette dysfunktionelle system til at evaluere selvværd opleves
konkret af personen som negative automatiske tanker. Ideen i begrebet negative
automatiske tanker er, at tanker, følelser og handlinger hænger sammen og
påvirker hinanden. Centralt for kognitiv adfærdsterapi er en opfattelse af, at
den fortolkning, som knytter sig til en situation, som bliver tydelig for
personen i dennes negative tanker, har en stor indflydelse på, hvad vi føler og
hvordan vi handler. Lad mig give et eksempel.

Hvis man sidder sammen med et par bekendte, som dagen inden har
oplevet noget særligt sammen, som de snakker om, vil det ikke være usædvanligt
for en spiseforstyrret at føle sig udenfor. Det vil dog heller ikke
nødvendigvis være usædvanligt i det hele taget. Hvad der kunne være beskrivende
for den spiseforstyrrede er, at personen ville fortolke situationen sådan, at
de andre ikke kan lide personen, fordi hun er fed og grim. Dette hænger sammen
med en følelse af ikke at være god nok og at miste al kontrol. Endelig afføder
det en endnu hårdere diet (for anorektikere), et spiseanfald, som efterfølgende
fører til opkastning (for bulimikere) eller trøstespisning (for overspisere).
Ingen af disse “løsninger” løser problemet.

Det som er værd at lægge mærke til her er, at fortolkningen måske
ikke er realistisk og ikke fører til følelser og handlinger, som hjælper på
situationen. I kognitiv adfærdsterapi vil man ofte søge at identificere de
automatiske negative tanker (at andre ikke kan lide en, fordi man er fed og
grim), for efterfølgende at undersøge, om de er rimelige eller skal erstattes
af nogle alternative tanker.

For det første må man undersøge de beviser, som taler for, at
andre ikke kan lide en. I denne situation taler de to bekendte om deres fælles
oplevelse – og de har måske haft fælles oplevelser tidlige, som de har talt om
på samme måde. Det beviser dog ikke, at de ikke kan lide en. Faktisk er der en
masse andre episoder, der taler for, at de faktisk godt kan lide en – hvor man
selv har været en del af de fælles oplevelser. Det vil være typisk for en
spiseforstyrrets automatiske negative tanker, at de udvælger et bestemt
negativt aspekt af virkeligheden og ser bort fra alt andet.

For det andet må man også undersøge, om man realistisk kan kaldes
fed og grim. Næsten alle anorektikere er stærkt undervægtige, og at se sig selv
som fed er i denne situation kan minde om en vrangforestilling. Bulimikere er
ofte normalvægtige, og vil således kun blive opfattet som fede, hvis
kriterierne for fedme er væsentligt anderledes end hvad de kunne være. Det er
meget typisk for spiseforstyrrede, at kriterierne for fedme og skønhed ikke
synes at være indfriet, medmindre man har nået et eller andet utopisk mål.

For det tredje må man også undersøge, om det er realistisk, at
folk ikke kan lide en, hvis man nu er fed og grim. Som regel er det kun
spiseforstyrrede, der lægger så stor vægt på fysisk fremtoning, at de antager,
at dette er det eneste kriterium for, om andre kan lide en. Ens bekendte vil
dog ofte mene, at man er et godt menneske og en god ven – uanset, at man ikke
ligner en fotomodel.

Endelig må man erstatte de tanker, som ikke er rimelige, men nogle
alternative tanker. Dette kan godt være lidt vanskeligt, da de negative tanker
netop er “automatiske”, hvilket betyder, at de indfinder sig meget
hurtigt og måske uden for bevidstheden. I det øjeblik man har undersøgt dem for
beviser, vil man dog være klar over, hvad de indeholder, og det vil være
lettere at finde et realistisk alternativ. Et alternativ til den ovenstående
negative automatiske tanke (at andre ikke kan lide en, fordi man er fed og
grim) kunne være, at 1) de kun taler mere med hinanden, fordi de lige har
oplevet noget sammen og 2) at hvis man vil være en del af samtalen, så skal der
ikke mere til end at spørge interesseret og dele de andres entusiasme.

Terapi ud fra disse retningslinier er ikke helt så ligetil, som
det kan se ud. Som nævnt under overskriften “Interpersonel
psykoanalyse”, så kan man ikke bare fortælle folk, at de skal holde op med
at være bange for noget. De er nødt til selv at opleve, at der ikke er noget at
være bange for. Hvor dette i afsnittet ovenfor implicerede, at den
spiseforstyrrede må tage chancen i det mindste sammen med psykologen, så implicerer
det i kognitiv adfærdsterapi, at man skal være systematisk. Hermed menes, at
man skal lave mange af de ovennævnte undersøgelser af tankernes rimelighed – og
erstatte urimelige tanker med alternative tanker. Efter en periode med en sådan
øvelse vil man som regel opleve, at man nu fortolker situationen på en ny måde
i retning af ens alternative tanker. Dette skaber andre, mere positive
følelser, som ikke nødvendiggør uheldige løsninger som spiseforstyrrelser. En
rask spiseforstyrret vil således ikke længere have et dysfunktionelt system til
evaluering af selvværd – og vil fremdeles opleve et meget mere positivt
selvværd, som gør mange ting meget lettere.

Læs mere her